自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

　　被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人________的刑事责任；

　　2、

　　事实与理由：

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　此致

　　________人民法院

　　附：本诉状副本____份

　　自诉人：________

　　____年____月____日