邢志阳与中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司等人身保险合同纠纷一案

邢志阳与中国太平洋人寿保险股份有限公司沧州中心支公司等人身保险合同纠纷一案

——原告要求被告支付保险金依据

关键词 

保险合同关系    免责条款   损失补偿原则

裁判要点

   本案双方就原告要求被告支付保险赔偿金额及依据等事项进行争议。

    相关法条

  《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条案件索引

一审：山东省乐陵市人民法院(2020)鲁1481民初866号（2020年6月12日）。

基本案情

邢志阳向本院提出诉讼请求:1、判令被告向原告支付保险金158 400元。2、案件受理费等由被告承担。事实与理由:2017年11月9日，姜志刚通过河北兴通物流有限公司（投保人）为其雇员邢志阳（被保险人）在被告处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险一份，合同约定单座意外伤害身故、伤残保额50万元、单座意外医疗保额5万元、日住院补贴150元/人/日。保险期间自2017年11月9日零时起至2018年11月8日止。2018年6月5日0时，王立江驾驶冀GE6843号货车发生交通事故。致使乘车人邢志阳受伤严重，先后在德州市人民医院住院治疗37天、19天。经乐陵市人民法院委托山东大舜司法鉴定所鉴定，邢志阳九级伤残一处，十级伤残三处。事故发生后，被告不予承担赔偿责任。故诉至法院。

太平洋沧州支公司、太平洋保险公司辩称，本案是人身保险合同纠纷，被告应当依据保险合同约定的理赔项目、理赔范围承担保险责任。原告主张的伤残赔偿金，被告同意按照保险合同约定的人身保险伤残评定标准评定伤残等级，并按照该伤残等级评定的等级乘以伤残保险金额计算伤残保险金，对原告诉状中称的依据司法鉴定机构人体损失致残程度所做出的伤残评定标准计算伤残保险金不予认可；对于原告主张的医疗费，已由交通事故第三方赔偿，所以依据保险合同的约定对已经赔偿的保险费用不属于医疗保险理赔范围不予理赔，住院补贴同意按照保险合同约定予以赔付。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对当事人无异议的团体意外伤害保险保单、深州市公安局交通警察大队道路交通事故认定书、（2019）鲁1481民初3491号民事裁定书、（2020）鲁14民终623号民事裁定书，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：原告提交医疗费单据、诊疗记录本、诊断证明，住院病案等证据，证实原告在深州市人民医院、德州市人民医院住院治疗56天，花费医药费等21万余元；住院补贴为150元/人/日，56天计为8400元；提交德州德宏法医司法鉴定意见书，证实原告后续取内固定物费用，需二次手术费10 000元；提交山东大舜司法鉴定所鉴定意见书，证实原告因事故所受伤害构成伤残九级一处，十级三处。二被告对医药费真实性无异议，对关联性、证明目的有异议，认为从原告提交的民事裁定书可以看出原告已因交通事故获得医药费的赔偿，本案保险合同是补偿性保险，医药费不再属于合同理赔范围；对原告提交司法鉴定意见书不予认可，该鉴定意见确认伤残依据的标准不符合保险合同约定，且其公司未参与。

为证实其主张，被告向法庭提交保险合同，保险合同约定险种为团体司乘人员保险，保险理赔项目有意外身故伤残保险，保险金额单座500 000元；意外住院医疗保险金额50 000元，如被保险人从第三方获得赔偿，保险人赔付范围是剩余未赔付部分在保险限额内按100%赔付；意外住院补贴150元/人/日，单词事故最长不超过90日；证实被告主张对原告已经获得赔付的医疗费不在理赔范围。原告对保单中医疗费部分赔偿责任有异议，因涉案保险合同是人身保险合同，损失补偿原则不适用于该合同，被告亦未就该条款对投保人作出明确提示说明，故该条款不对原告产生效力；原告的伤残等级系经乐陵市人民法院委托鉴定，具有合法性。

本院经审理认定事实如下：2017年11月9日，河北兴通物流有限公司以冀GE6843车辆为投保单位，在被告处投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险，合同约定单座意外伤害身故伤残保额50万元、单座意外医疗保额5万元、日住院补贴150元/人/日，保险期间自2017年11月9日零时起至2018年11月8日止。被告太平洋保险公司在该保险电子凭证上加盖保险合同专用章。2018年6月5日0时，王立江驾驶冀GE6843冀GRA94挂号车沿衡井线（50）由西向东行驶至衡井线30公里+200米处时，与前方金治军驾驶的头东尾西停在公路南侧的冀T70701冀TQ611挂号车相撞，致使双方车辆损坏，王立江及其乘车人员邢志阳受伤。邢志阳因交通事故先后在德州市人民医院住院治疗56天。2018年12月6日，邢志阳诉河北兴通物流有限公司、衡水盛鸿物流有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司衡水市中心支公司（下称人寿保险公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司东营中心支公司（下称太平洋东营支公司）、姜志刚为机动车交通事故责任纠纷一案，要求被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、二次手术费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费、交通费等共计449 364.478元，诉讼过程中，太平洋东营支公司因对邢志阳单方委托作出的鉴定意见有异议，经申请本院依法委托山东大舜司法鉴定所对邢志阳的伤残等级等事项进行鉴定，经鉴定邢志阳构成九级伤残一处、十级伤残三处，该案经本院主持调解，当事人于2019年2月22日达成调解意见，人寿保险公司在交强险范围内应赔偿邢志阳医疗费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金共计120 000元；太平洋东营支公司赔偿邢志阳医疗费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、二次手术费、误工费、护理费、交通费、鉴定费等各项损失共计205 000元……

裁判结果

山东省乐陵市人民法院于2020年6月12日作出(2020)鲁1481民初866号民事判决：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司赔偿原告邢志阳伤残赔偿金、医疗费、住院补贴共计158 400元，于本判决生效后十日内支付。

二、驳回原告邢志阳的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费3 468元减半收取1 734元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担。

裁判理由

河北兴通物流有限公司与太平洋保险公司签订的人身保险合同是双方当事人真实意思表示，且无法律规定的无效之情形，双方当事人应当按照合同约定履行自己的义务。被保险人邢志阳作为冀GE6843车上人员，在保险期间发生保险事故，被告应当按照约定承担赔偿责任，因保单上加盖为太平洋保险公司的公章，故由太平洋保险公司承担赔付责任后，太平洋沧州支公司不再承担承担责任。原告主张的损失经认定的有：1、住院补贴8400元。合同约定住院补贴为150元/日/人，原告住院治疗56天为8400元，被告亦认可，依法予以支持。2、意外医疗保险50 000元；被告主张原告医疗费损失已经第三方赔偿，依据合同约定的损失补偿原则，不再赔付的意见，本院认为，损失补偿原则是财产保险使用的重要原则，而本案属于人身保险合同，保险法并不限制重复投保人身保险，对于邢志阳已从第三方获得的侵权赔偿并不能当然免除保险公司的赔偿责任；投保人与太平洋保险公司签订的人身保险合同将医疗费约定为具有补偿性质的保险金，即保险人可在扣减被保险人/受益人已从第三方获得医疗费赔偿后支付剩余医疗费保险金的约定，系减轻保险人保险责任的免责条款，保险人需对在何种情形下、何种范围内免除自己的责任进行提示、说明，保险人在尽到提示、说明义务后，免责条款方可生效。故对于被告主张该条款不是免责条款，没有义务进行提示、说明的意见，依法不予采纳，而其主张的由保险代理公司口头向投保人进行提示、说明，因未提交相应的证据予以证实，依法不予采纳。太平洋保险公司应当按照合同约定保险金额向原告支付医疗费用50 000元。3、伤残赔偿金100 000元。被告主张原告依据的鉴定意见确定伤残标准不符合保险合同约定，且其公司未参与的意见，本院认为，被告主张的合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号）是保险合同格式化条款，保险人应当举证证明就该条款已向投保人作出了提示、说明，但因涉案保险合同是电子保单，被告未提交相应的证据证实其已就该条款作出提示、说明，且原告所依据的《人体损伤致残程度分级》是太平洋东营支公司经申请法院依法委托作出，程序合法，鉴定意见公平公正，故对原告提交的鉴定意见依法予以采纳，对原告主张依保险合同的约定按照保额500 000元*伤残等级对应的伤残系数20%=100 000元，依法予以支持。