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国家赔偿申请书
（向侵权人民法院申请赔偿用）
赔偿请求人：
赔偿义务机关：
法定代表人：（写明姓名、职务）
赔偿请求人×××（姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请×××人民法院（被申请法院名称）……（具体赔偿要求）。
事实与理由：
……（写明认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据、申请国家赔偿的法律依据等）。
此致
人民法院
附件：……（有关法律文书及证明材料目录）
赔偿请求人×××（签名或盖章）
年 月 日
填写说明：
1. “赔偿请求人”系自然人的，应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、职业、工作单位、住址、有效联系方式；系法人或者其他组织的，应写明名称、住所地、组织机构代码，法定代表人或主要负责人姓名、职务、有效联系方式。有委托代理人的，写明委托代理人姓名、性别、职业、工作单位、住址、联系方式等。
2. 赔偿申请书尾部的“此致×××人民法院”为被请求赔偿义务机关的法院名称。
3. 附件“有关法律文书及证明材料目录”栏，根据具体情况分别列项标注，目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
4. 用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔等易褪色不易长期保管的工具材料书写。