自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

　　被告人暨附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

　　诉讼请求：

　　1、依法追究被告人________的刑事责任；

　　2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人________的经济损失________元；

　　3、__________________________________________________________

　　事实与理由：

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：本诉状副本____份

　　自诉人：________

　　____年____月____日