优秀文书（2022）鲁0831民初1322号

山东省泗水县人民法院

民事判决书

（2022）鲁0831民初1322号

原告：王某某，男，1962年10月9日出生，住山东省济宁市泗水县。

委托代理人（特别授权）：王磊，泗水浩然法律服务所法律工作者。

被告：某保险公司，住所地济宁市。

负责人：马某某，职务：经理。

委托代理人（特别授权）：冯伟，山东盈广律师事务所律师。

原告王某某与被告某保险公司（以下简称“某保险公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年4月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某某委托代理人王磊、被告某保险公司委托代理人冯伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

王某某向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院依法判决被告依照保险合同赔偿原告因意外伤害造成的医疗费限额内3673.52元、伤残赔偿金限额内16万元，合计163673.52元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告王某某系某饲料科技公司职工，2020年10月23日15时30分，原告在车间清理粉碎机械内石子时挤伤右手发生工伤生产事故，并于同日入济宁第一人民医院住院治疗4天，经诊断为右手示、中指远节软组织毁损。后泗水县人力资源和社会保障局于2021年6月22日认定工伤，济宁市劳动能力鉴定委员会于2021年10月20日鉴定原告构成捌级伤残。因某饲料科技公司为包括原告在内的员工在被告处投保团体人身意外保险，保单号：1026027002020006584，保险期间为：2020年3月14日至2021年3月13日止，12人赔偿限额为：1、意外伤害残疾，赔偿总限额为192万元，每人限额16万元；2、意外伤害医疗费赔付限额为21.6万元，每人限额18000元。事故发生后，虽工伤保险待遇正在处理过程中，但基于人身保险合同约定，被告依法应在保险限额范围内承担赔偿责任，现诉诸法院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。

某保险公司辩称，一、投保情况。2020年3月13日，某饲料科技公司向被告投保团体意外伤害保险方案类别2，饲料配料混合工主险意外伤害残疾保险每人保额160000元；附加险意外伤害医疗保险每人保额18000元，免赔额100元，赔付比例为80%。二、原告依据工伤伤残等级鉴定结论请求给付意外伤害残疾保险金依据错误，应以《人身保险伤残评定标准》作为计算残疾保险金的依据。《团体意外伤害险条款（2014版）》第五条第二项残疾保险责任，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》（标准编号为JR/T0083一2013，简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人按该《标准》所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号），本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。三、本案就案涉保险合同中的责任免除情形被告尽到了提示和说明义务。1、保险合同的投保人是某饲料科技公司，某饲料科技公司向被告出具了盖章的投保单。投保人被保险人声明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读，理解客户保险声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。所填投保单各项及告知事项无属事实，并无欺瞒，上述这一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权根据《保险法》有关规定处理。2、电子保单中有多处表述：（1）具体保险责任、责任免除及其它未尽事宜请以《附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）》、《团体意外伤害险条款（2014版）》、《附加年龄特约保险条款（2014版）》为准，此保险条款已由我司向您明示，并认为您是在清楚知晓并同意的条件下使用本产品投保而予以承保。（2）保单明示告知2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序等保险条款内容，特别对其中的保险人免除条款，您已充分理解且无异议。（3）保单重要提示1、贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除条款，解除合同等规定并同意遵守，并无欺瞒，上述一切陈述及本声明成为保险人承保的依据，并作为合同的组成部分。被告在涉案保险合同中通过条款（责任免除条款加粗加黑）、投保单（含特约内容）、投保人声明、保险单中的特约内容等多种形式就责任免除均尽到了提示和说明义务。

本院经审理认定事实如下：王某某系某饲料科技公司职工。2020年10月23日15时30分，王某某在车间清理粉碎机械内石子时挤伤右手，后被送往济宁第一人民医院住院治疗4天，经诊断为右手示、中指远节软组织毁损，花费医疗费3673.52元。2021年6月22日，泗水县人力资源和社会保障局作出泗人社工伤认[2012]139号《认定工伤决定书》，认定王某某系工伤。2021年10月20日、2021年12月31日，济宁市劳动能力鉴定委员会和山东省劳动能力鉴定委员会分别作出济劳鉴工[2021]第1501号《初次鉴定结论书》、鲁劳鉴伤字【2021】1184号《再次鉴定结论书》，鉴定结论均为劳动功能障碍程度：捌级，生活自理障碍程度：无生活自理障碍，鉴定依据均为《劳动力鉴定职工工伤与职业病致残程度等级（GB/T16180-2014）》国家标准。

某饲料科技公司为包括王某某在内的12名饲料配料混合工在某保险公司处投保团体意外伤害保险方案2，保险单号：1026027002020006584，保险期间为：2020年3月14日至2021年3月13日止。赔偿限额为：意外伤害残疾保险每人保额160000元；意外伤害医疗保险每人保额18000元，免赔额100元，赔付比例为80%。涉案保险事故发生在保险期间内。

另查明，投保人某饲料科技公司在《意外险和健康险投保单（团体）》在投保人签章处加盖单位公章。

上述事实，有原告陈述、被告答辩、庭审调查及原告提交的《团体意外伤害保险电子保单》、《认定工伤决定书》、《初次鉴定结论书》、《再次鉴定结论书》、门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书、住院收费票据、病人费用总清单，被告提交的《意外险和健康险投保单（团体）》、《团体意外伤害保险电子保单》等证据证明，本院予以确认。

本院认为，某饲料科技公司为王某某在某保险公司处投保团体意外伤害保险，某保险公司出具保险单，形成保险合同关系，为双方真实意思表示，合法有效，双方均应严格遵守。王某某作为被保险人在保险期间内发生意外事故，某保险公司应当赔偿王某某相关损失。对于某保险公司主张伤残等级评定标准及保险金赔付比例应按照案涉保险合同的约定，本院认为，上述约定属于某保险公司的格式条款，其虽辩称已经就该格式条款中减轻或免除责任条款的概念、内容及法律后果等向投保人或其代理人作出解释，尽到了提示和说明义务，并提供加盖投保人某饲料科技公司公章的《意外险和健康险投保单（团体）》等证据予以证明。但本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。减轻责任条款或免责条款系处分被保险人利益的重大条款，出于对被保险人利益的保护，保险人负有提示与明确说明义务。投保人为法人的，其意志系通过授权行为行使。故某保险公司除提交加盖法人公章的合同外，还需举证证明由有权代表投保人的人员受领了告知义务。本案中，涉案投保单仅加盖投保人的法人公章，无有权代表投保人的人员进行签字，故案涉保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的格式条款对王某某不产生效力，对某保险公司的该主张，本院不予采信。王某某经鉴定构成工伤，且劳动功能障碍程度为捌级，按照鉴定部门以工伤标准鉴定的伤残等级确定赔偿数额，并无不当，故王某某要求某保险公司支付伤残赔偿金16万元及医疗费3673.52元，均未超出约定限额，于法有据，本院予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款的规定，判决如下：

被告某保险公司于本判决生效后十日内赔付原告王某某医疗费3673.52元、伤残赔偿金160000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费3574元，减半收取计1787元，由被告某保险公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。

《中华人民共和国民事诉讼法》第二百四十六条规定，权利人可在本法律文书确定的履行期间届满之日起二年内，向人民法院申请强制执行。

审　　判　　员　　　吴茂磊

二〇二二年五月十日

法　官　助　理　　　徐庆慧

书　　记　　员　　　陈慧萌