典型案例：保险合同保险条款约定的免责事由中的遗传性疾病的认定

　　保险合同/保险条款约定的免责事由中的遗传性疾病的认定

　　                ——房某领诉中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同案

　　【基本案情】

　　1.案号:(2022）鲁0830民初2214号

2.案由:保险合同纠纷。

　　3.当事人

原告：房某领。

被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司

原告房某领与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司保险合同纠纷一案，汶上县人民法院于2022年5月20日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。现该案以判决结案。

房某领向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告继续履行合同，赔偿原告医疗费用57225.04元；2.本案诉讼费用由被告方承担。诉讼过程中，房某领变更诉讼请求：1.请求依法判令被告继续履行合同，赔偿原告医疗费用74469.17元；2.本案诉讼费用由被告方承担。事实和理由：原告于2020年8月19日在被告处为其本人投保个人人身保险保险单，险种名称及款式为安享百万医疗保险，保险期间为2020年8月19日起至2021年8月18日止，后合同到期后，原告缴纳保险金，并于2021年8月19日签订合同，本合同的基本保险金额为人民币100万元。2022年2月21日，原告因法布里疾病住院治疗，住院期间个人共花费医疗费57225.04元，对于上述费用，原告要求被告按照保险合同的约定支付保险金未果。

【裁判结果】

依照《中华人民共和国合同法》六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告房某领保险理赔款74469.17元；

二、原告房某领与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司继续履行附加无忧住院补贴医疗保险和安享百万医疗保险（费率可调）保险合同。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费831元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司（原告房某领已预缴的部分，待执行时一并结算）。

一审判决作出后，双方当事人均未提出上诉。

【典型意义】

人生中意外总来得触不及防，保险作为一种未雨绸缪的兜底手段，为人们在面对意外时提供了一种安全保障。本案中，房某领与中国太平洋人寿保险股份有限公司签订《个人人身保险保险单》，原告房某领作为投保人/被保险人在被告处投保《安享百万医疗保险（费率可调）》，其中，保险合同条款第2.9.（12）条对免责事由约定为“性病、精神病患、遗传性疾病、先天性畸形、变色或染色体异常、职业病。”第10.35条明确遗传性疾病是指“生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。” 案件焦点在于原告房群领所患法布里病（法布雷病）是否属于保险合同/保险条款约定的免责事由中的遗传性疾病。根据原告方提交的其父母、兄弟、女儿、侄子的Sanger测序验证报告、溶酶体贮积症检验报告和法布雷病生物标记物（Lyso-GL-3）检验报告等基因筛查结果分析可知，原告房某领的父母、兄弟、女儿、侄子均未见已知致病突变和先症者携带突变现象，即原告房群领所患疾病属于个体新突变，并不是遗传自父母，不具有“由亲代传至后代的垂直传递特征”，故原告房某领所患法布里病（法布雷病）不属于保险合同/保险条款规定的遗传性疾病的特征。保险公司不可以此为由拒绝赔付，保护了被保险人的合法权益，也避免了因一人生病拖垮全家的悲剧，让百姓面对重大疾病时敢看病，看得起病。