山东省济宁市兖州区人民法院

　　民事判决书

　　（2021）鲁0812民初1558号

　　原告：张某，男，汉族，1983年12月23日出生，

　　委托诉讼代理人：樊保民，兖州兴隆庄法律服务所法律工作者。

　　被告：新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司，统一社会信用代码913708007381728613，住所地济宁市任城区金宇路6号海能智慧广场C座8楼801-816、12楼1201-1210、13楼1301-1310、AB座综合楼0124。

　　负责人：李林民，职务总经理。

　　委托诉讼代理人：朱洪祥，山东润宁律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：王洋洋，男，1987年4月25日出生，汉族，住济宁市凤凰城小区B区11号楼东单元301室，系本单位员工。

　　原告张某与被告中新华人寿保险股份有限公司济宁中心支公司（以下至判决主文称“新华人寿济宁公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年5月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，审理中因案情复杂，转为普通程序继续审理。原告张某的委托诉讼代理人樊保民及新华人寿济宁公司的委托诉讼代理人朱洪祥、王洋洋庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　张某向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令新华人寿济宁公司按保险合同履行给付义务，赔偿张某医疗费、伤残赔偿金(以鉴定为准)、住院津贴、鉴定费等费用暂计10万元；2、诉讼费及其他诉讼费用由新华人寿济宁公司承担。事实和理由：张某是济宁恒通通信工程有限公司（以下简称“恒通公司”）的员工。2020年7月21日恒通公司作为投保人在新华人寿济宁公司处为张某投保了华平团体意外伤害保险，附加华丰A款意外伤害团体医疗保险和附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险，共交纳保险费42,502元。2020年7月29日，张某在京沪铁路线兖州车站南施工过程中摔伤，被送至济宁市第一人民医院住院治疗66天，因右耳鼓膜穿孔济宁市第一人民医院无法手术，张某出院后又到山东省医学院附属医院检查治疗，经手术治疗住院10天好转后出院，张某住院期间的医疗费用是由恒通公司为其支付的。张某出院后将住院期间的材料整理好找新华人寿济宁公司办理赔偿事宜时，新华人寿济宁公司不予赔偿。为维护张某的合法权益，特诉至贵院。

　　新华人寿济宁公司辩称，投保人恒通公司于2020年7月22日为包括张某在内的员工，在新华人寿济宁公司处投保了团体意外伤害保险、附加意外伤害团体医疗保险、附加意外住院津贴团体医疗保险，保单号：888198353127。经投保人和新华人寿济宁公司协商一致，所投保的保单上明确约定了“本团体保险合同不承担被保险人因高处作业(高处作业指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业)导致的意外伤害保险责任”。张某在工作中，从5米高的杆子上摔下受伤，属于上述保险合同约定的高处作业导致的意外伤害，新华人寿济宁公司不应对此承担保险责任。张某的诉讼请求没有合同依据和法律依据，请求人民法院依法予以驳回。

　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。

　　张某提交以下证据证明其诉讼主张：

　　证据一、恒通公司与新华人寿济宁公司签订的保险合同。证明：第五个人是本案原告张某。合同约定了新华人寿济宁公司不给付的条款，合同约定很明确，新华人寿济宁公司不给付的理由是机械的理解不能超过两米，这种合同不符合法律规定。

　　证据二、病例两份。证明：济宁市第一人民医院住院66天病例，济宁市附属医院住院10天的病例，合计76天。

　　证据三、鉴定报告，证明：通过法院委托济宁平直物证司法鉴定所对张某的伤残进行鉴定，鉴定伤残为10级。

　　证据四、医疗费发票7张、用药清单、鉴定费发票。证明：医疗费花费53,108.12元，鉴定费1,300元。

　　证据五、交通费发票。证明：张某做伤残鉴定来回的租车费用300元。

　　证据五、误工费明细。证明：因张某符合保险合同的约定，新华保险济宁公司迟迟不予赔付耽误的时间，每天180元，15天为2,700元。精神损失费1,200元。以上合计10万元（医疗费5万元、十级伤残4万元，意外伤害住院津贴90天、每天50元、共4,500元，误工费2,700元、精神损失费1,200元、鉴定费1,300元、交通费300元，共计10万元）。

　　证据六、在施工地点，张某摔伤后其工友拍摄的照片。证明：张某在路基上摔伤。

　　证据七、证人骆秀好的证人证言。证明：张某受伤经过。骆秀好陈述：2020年夏天，在京沪线鲍店煤矿和兴隆煤矿的运煤专线路基上作业，张某在铁路上拉电缆，铁路上不好走，可能是被石头绊倒了，就有人给骆秀好打电话说张某摔倒了，骆秀好就赶紧打120，把张某送到了孟子大道北侧的济宁市附属医院。事故发生地点是在东西线铁路南侧，北屯村的北面，铁路南侧路基上。

　　证据八、山东鸿硕建筑工程有限公司（以下简称“鸿硕公司”）与恒通公司签订的《兖矿铁运处大东站至鲍店站敷设24芯光缆工程施工合同》一份、兖矿东华建设有限公司与济宁市恒资物资销售有限公司签订的《工业品买卖合同》两份。证明：张某在恒通公司，恒通公司不是招标的公司，是在其他招标公司招标后分解给恒通公司的，也就是说其他公司招标后恒通公司又承接的招标公司的工程。

　　经质证，新华保险济宁公司对保险合同、病例、司法鉴定意见报告、医疗费发票真实性无异议，但按双方保险合同的约定，投保单是合同的组成部分，投保人在投保单中第十一条与保险人特别约定，被保险人在最高高度基准面两米及以上有可能坠落的高度作业时所导致的意外伤害，保险人不承担保险责任。在第十二条中，投保人明确向保险人声明，已了解合同条款，尤其是责任免除条款，并同意遵守愿意承担相应的法律后果。本案张某是在5米处坠落，其坠落的高度属于双方在合同约定的保险人不承担责任的保险情形。因新华保险济宁公司不承担保险责任，医疗费用应当由张某自行承担。对交通费发票有异议，张某伤残经鉴定为十级伤残，根据伤残程度，不足以影响乘坐公共交通工具出行。因此张某租车去鉴定机构鉴定，是其人为扩大的费用，新华保险济宁公司不予认可。对张某摔伤照片不予认可，没有拍摄的时间、地点、拍摄人等基本信息。与新华保险济宁公司出示的证据相矛盾，不排除张某为了保险理赔进行造假的嫌疑。对骆秀好的证人证言有异议，认为骆秀好做了假证，具体表现为以下几点：1、张某受伤的原因，在骆秀好所打的120呼救电话以及张某的就诊病例均显示张某是从高处坠落所导致的伤害，但骆秀好在出庭作证时却说在路基上进行施工，没有高处施工的内容，与原始的书证以及当时的通话录音相矛盾；2、受伤的地点，张某在诉状中明确陈述是在京沪铁路线兖州车站南，在证人的120呼救电话中，陈述的发生地点是邹城北宿老北屯村，在本次陈述又说是在京沪铁路线支线鲍店和兴隆煤矿的支线上，一个伤害事实出现了三个不同的地点，其中必然有两个是假或者三个都是假；3、骆秀好陈述原告受伤的时间是夏天，天气很热，但是从张某提交的照片可以看出张某受伤时身穿长袖秋衣和长裤，其背景显示路基的生长的草，已出现发黄枯萎现象，这说明张某提交的照片并不是事发时的照片，而是事后伪造的。张某对骆秀好的证人证言认可，无异议，因为证人是现场施工人员，对于当时的现场比较了解。对《兖矿铁运处大东站至鲍店站敷设24芯光缆工程施工合同》的真实性不予认可，该施工合同为虚假合同。一、根据出险地点的界碑显示，是在铁路专有范围内进行的施工,因此该工程的发包方只能是铁路部门。依据《招标投标法》、国家发展计划委员会《必须招标的基础设施和公司事业项目范围规定》第二条第二、三项，如存在恒通公司所述的地下电缆铺设，该工程属于必须进行招投标的项目。故张某所述的地下电缆铺设的工程如确实存在，张某或其单位应当提交相关招投标的材料以佐证其说法。二、施工合同的甲方鸿硕公司并非铁路产权人，其不具备发包资格,仅存在转包的可能。根据“天眼查”查询信息显示，该公司的经营范围是“房屋建筑工程施工；土石方工程、室内外装饰装修工程、机电设备安装工程（需前置审批许可经营的除外）、水利工程施工、水电暖安装、园林绿化工程”，并不包括通信工程的设计、安装、施工，该公司不具备承包通信电缆安装的资质。因此，可以推定该施工合同的内容是虚构的，合同是虚假的。《工业品买卖合同》与本案无关联性，买卖合同的标的物为钢轨、钢绞线、大胶皮垫等货物，与电缆铺设没有任何关系。合同中载明此材料运用于南屯下沉区铁路部分设施永久恢复治理工程，张某诉称的电缆铺设，明显不是恢复治理工程。第二份工业品买卖合同的质证意见同上。

　　新华保险济宁公司提交了以下证据证明其答辩主张：

　　证据一、团体保险投保单、投保人营业执照复印件，系投保人恒通公司在新华保险济宁公司处投保时提交。证明：该投保单第4页第十一项“特别约定栏”手写、明确约定了“本团体保险合同不承担被保险人因高处作业（高处作业指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业）导致的意外伤害保险责任”；第十二项“投保人及被保险人声明”记载“新华人寿保险股份有限公司已提供保险条款及贵公司最近一期的偿付能力信息，并对保险合同的条款内容履行了说明业务，对责任免除条款履行了明确说明业务。投保人已咨询阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，愿意承担相应的法律后果”。两处均由投保人“济宁恒通通信工程有限公司”盖章认可，投保人声明栏还有投保人的法定代表人“何伟”的签字确认。该特别约定事项为双方协商一致认可，并已由被告向投保人做了明确说明和告知，属于保险合同的一部分，对双方均应具有约束力。

　　证据二、120调度中心调查获得的120呼叫录音、呼叫信息照片。证明：张某摔伤后，其工友拨打120呼救，明确告知120接线人员，张某系在5米高的杆子上施工时摔伤。呼叫信息截屏显示的发病地址为“邹城北宿老北屯村”与呼叫信息吻合，出车备注记载了“张某、男、38岁、右锁骨骨折、脑出血”。以上信息与张某住院病历的入院记录上记载的“患者工作时不慎自高处滑落”描述一致。因此，张某的摔伤属于保险合同约定的高处作业导致的意外伤害，新华保险济宁公司不应对此承担保险责任。

　　证据三、2021年5月26日现场勘察时由新华保险济宁公司拍摄现场拍摄电缆界碑照片三张。界碑的三个面分别显示：”二○一六年七月”、“信号电缆”、“埋深0.8”。证明：埋设的信号电缆为2016年铺设，而非2020年重新铺设。如重新铺设，必须进行开挖回填，但现场没有任何开挖回的痕迹，也没有重新铺设时制作的界碑。

　　证据四、2021年5月26日现场勘察时由新华保险济宁公司拍摄铁路标示界碑照片一张。证明：事发地点位于铁路用地区域内，根据《必须招标的基础设施和公共事业项目范围规定》，该重新铺设地下电缆的工程属于必需进行招标的范围，且发包方应为陆基的产权人铁路方。

　　证据五、张某第一次开庭时提交的受伤时的照片及2021年5月26日现场勘查时拍摄照片。证明：根据张某提交的“事发时”现场照片，光缆铺设位置的路况和现场勘查时现场状况完全一致，证明张某出险时并未进行所谓铺设电缆所需的开挖工作，其所述的“在铺设电缆时摔伤”不是事实，是张某故意作的虚假陈述，同时亦可证实张某提交的施工合同是伪造的。

　　证据六、张某申请理赔时向新华保险济宁公司提交的现场照片两张。证明：张某系在进行电线架设时，从电线杆上摔下受伤，并非张某所称铺设电缆时摔伤，照片中有张某登高的电线杆，电线杆下有张某摔伤后遗落现在的安全绳及登高铁鞋，同时结合证据五中现场证人的证言，可证实张某一直在做虚假陈述。

　　证据七、2021年5月26日现场勘察，走访铁路旁边养鸭场的场主夫妇二人时由新华保险济宁公司拍摄的现场走访调查视频4份。证明：根据场主夫妇二人陈述，事故的发生，是出险人在爬电线杆架设电线时，安全带断裂，导致坠落摔伤。

　　经质证，张某对新华保险济宁公司提交的保险单、保险合同真实性无异议。对于120电话录音，据打120的人说，说严重了120来的快，所以说从杆子上摔下，把铁路的坡度说成了杆子的高度，实际上现在也没有杆子。现场拍摄的电缆界碑照片三张，没有时间、地点，不予认可。铁路界碑照片，不知在什么地方拍摄的，不予认可。对张某第一次开庭时提交的受伤时的照片和现场勘验照片各一张，予以认可。对张某向新华保险济宁公司申请理赔时提交的照片两张予以认可。现场走访调查时的视频不认可。

　　本院依法向鸿硕公司员工骆秀好进行谈话，骆秀好述称：兖矿铁运处大东站至鲍店站敷设24芯光缆工程是铁运处和37处也就是东华建筑公司联系，鸿硕公司没有资质，不能直接和铁运处签合同，因此只能挂靠在37处。因为工程没有结算，铁运处和37处有合同，鸿硕公司和37处在结算时才签订合同。骆秀好是鸿硕公司派到施工现场的指导人员，当时骆秀好距离张某400米，发生事故后骆秀好拨打的120，跟着120去的济宁。现场照片不是骆秀好拍摄的。经质证，张某对谈话笔录无异议。新华保险济宁公司对谈话笔录有异议，认为骆秀好是鸿硕公司职工，需要证明该工程是鸿硕公司承包的，鸿硕公司作为施工方，依据其与恒通公司签订的施工合同的约定，应当提供当时的施工图纸，特别是本案所涉及的工程是隐蔽工程，按照施工合同的要求，隐蔽工程必须按照施工节点由发包方逐一验收合格后才能进行掩埋，因此如需证明该工程确系存在，则应提供原始的施工图纸及隐蔽工程的验收记录即可证明，证人的证言效力是不如原始的书证证明效力，而且隐蔽工程是长久使用的工程，施工图纸和验收记录是需要长期保存的资料，张某方完全有能力和条件调取和收集该证据。

　　本院认为，张某提交的保险合同、病历、伤残鉴定报告、医疗费发票、用药清单、鉴定费发票、交通费发票、误工费明细均来源合法，能够证明本案事实，本院予以采信，并已附入卷宗为凭。对于张某提交的工友拍摄的摔伤照片，张某称不是在受伤时拍摄，不能证明张某当时受伤时的真实情况，本院不予采信；对张某提交的《兖矿铁运处大东站至鲍店站敷设24芯光缆工程施工合同》，未提交相关招投标文件、施工图纸等予以佐证，对该份证据，本院不予采信。兖矿东华建设有限公司与济宁市恒资物资销售有限公司签订的两份《工业品买卖合同》，合同主体与本案无关联性，且签订时间均在案涉事故发生后，不能证明本案事实，对此不予采信。新华保险济宁公司提交的团体保险投保单、投保人营业执照复印件、120调度中心调查获得的120呼叫录音、呼叫信息照片、现场拍摄电缆界碑照片、铁路标示界碑照片、张某申请理赔时向新华保险济宁公司提交的现场照片均来源合法，能够证明本案事实，本院予以采信，并已附入卷宗为凭。对于现场走访调查视频，属于证人证言，新华保险济宁公司未申请视频中走访人员出庭作证，对其在视频中的陈述，本院不予采信。

　　本院经审理认定事实如下：2020年7月24日，投保人恒通公司为包括张某在内的79名员工，在新华人寿济宁公司处投保了华平团体意外伤害保险，保险金额/份数总额3,160万元；附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，保险金额/份数总额395万元、附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险395份。保险合同号：888198353127，保险期间2020年7月22日零时起至2021年7月21日二十四时止。特别约定：1、本团体保险合同不承担被保险人因高处作业(高处作业指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业)导致的意外伤害保险责任”。该保险计划A每人538元/份，险种包括华平团体意外伤害保险，保险金额/费用限额40万元；附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险5份；附加华丰A款意外伤害团体医疗保险，保险金额/费用限额5万元，给付标准为经过社保赔付，赔付比例80%，免赔额100元；附加华丰A款意外住院津贴团体医疗保险保险金额/费用限额5万元，给付标准为未经过社保赔付，赔付比例80%，免赔额100元。保单第十一条特别约定栏手写“本团体保险合同不承担被保险人因高处作业(高处作业指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业)导致的意外伤害保险责任”。第十二条投保人及被保险人声明，载明：新华人寿保险股份有限公司已提供保险条款及贵公司最近一期的偿付能力信息，并对保险合同的条款内容履行了说明业务，对责任免除条款履行了明确说明业务。投保人已咨询阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守，愿意承担相应的法律后果。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒，上述一切陈述及声明将成为贵公司承担的依据，并作为保险合同的一部分。投经办人何伟签字确认，投保人处恒通公司盖章。

　　2020年7月29日，张某在邹城市北宿镇老北屯村京沪铁路东滩煤矿、南屯煤矿铁路线处施工时摔伤。骆秀好拨打120电话，称有人从杆子上摔下来，大约高5米的地方。120受理信息载明呼车原因为“创伤-坠落”。120急救将张某送至济宁市第一人民医院[东院]住院治疗，2020年10月3日出院，住院天数66天，共计花费48,330.37元。住院病案载明：入院病情主要诊断脑脊液耳漏，其他诊断颅底骨折、多发颅骨骨折、多发肋骨骨折、右侧锁骨骨折、双肺炎症、多处皮肤浅表擦伤、开放性颅脑伤轻型、右耳廓多处皮肤缺损、多发软组织损伤。损伤、中毒的外部原因高处坠落。2020年7月29日济宁市第一人民医院入院记录载明：患者张某，主诉高处坠落3小时伴疼痛。现病史：3小时前患者工作时不慎自高处滑落，摔伤头部及右侧肢体，伤后无意识不清。……伤后，其工友拨打120送至我院急诊科。2020年10月3日济宁市第一人民医院出院记录载明：患者张某，男，36岁，因“高处坠落3小时伴疼痛”，于2020年7月30日入院。青年男性，既往体健。3小时前患者工作时不慎自高处滑落，摔伤头部及右侧肢体，伤后无意识不清。……伤后，其工友拨打120送至我院急诊科。2021年1月4日，张某在济宁医学院附属医院住院治疗10天，2021年1月14日出院。住院病案载明：入院病情主要诊断右耳骨膜穿孔，其他诊断右脑脊液耳漏治疗后、陈旧性锁骨骨折、肋骨骨折、陈旧性面神经损伤。2021年1月5日济宁医学院附属医院入院记录载明：患者张某，主诉右耳骨膜穿孔5月。现病史：患者自5月前自高处坠落摔伤头部，累及右耳，伴听力下降，流清亮液体，伴有意识不清，就诊于济宁第一人员医院。

　　2020年11月15日，张某向新华保险济宁公司报案，向新华保险济宁公司发送了事故发生时的照片两张，一张照片显示：张某的工友坐在路基边缘，路基斜坡下有电线杆，电线杆底部有未架设的电缆线。另一张照片显示：电线杆底部放有攀爬电线杆的安全绳、登高铁鞋。新华保险济宁公司拒赔。

　　诉前调阶段，依张某申请，本院委托济宁平直物证司法鉴定所对张某的伤残等级进行鉴定，2021年4月16日，济宁平直物证司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人张某多侧多发肋骨骨折损伤程度，构成十级伤残。《司法鉴定意见书》第二、基本案情载明：被鉴定人讲述于2020年7月29日在工地工作期间从高处坠落致伤治疗后。因鉴定，张某支出鉴定费1,300元，交通费300元。

　　本案在审理过程中，为查明案件事实，于2021年5月26日至邹城市老北屯村京沪铁路东滩煤矿、南屯煤矿铁路线处，即张某受伤地点进行现场勘验。经勘验，张某受伤地点铁路线地基上无高架线路，由两个信号电缆桩，两桩相距七八十米，电缆桩距路基边缘约50公分，地基边缘离地面斜面约5米，张某所称施工的电缆路面不可见，全部埋入地下，电缆装标识显示：二零一六年七月信号电缆埋深0.8米。经质证，新华保险济宁公司对勘验笔录的真实性无异议，该笔录可以证实原、被告在法院的主持下，对张某所诉称的施工地点进行了勘验，在勘验过程中没有发现该施工地点有二次开挖并且再次填埋的施工痕迹，由此可佐证张某诉状和当庭陈述的在铺设电缆的过程中受伤不是事实。张某对勘验笔录均无异议。

　　本院认为，恒通公司在新华保险济宁公司对张某进行投保，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，应为有效，对双方均有约束力。本案的争议焦点为：张某施工中受伤是否属于保险范围。张某主张其在敷设电缆施工中在路基上摔倒受伤，并非从2米以上高处坠落，属于保险范围。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。张某应对其在路基上摔倒的事实负举证责任，否则，张某应承担举证不能的法律后果。从张某提交的证据看，120受理信息载明呼车原因为“创伤-坠落”济宁市第一人民医院住院病历中多次有“高处坠落”“高处滑落”的情况描述，在济宁市人民医院附属医院诊疗时，张某陈述现病史“自高处坠落摔伤”，在进行伤残鉴定时张某陈述“从高处坠落致伤”，张某提交的证据记载与其主张摔倒受伤的事实相悖。证人骆秀好出庭时陈述张某在路基上施工摔倒受伤，但在事故发生时，骆秀好拨打120急救电话向医院的描述为“从杆子上摔下来”“大约高5米的地方”，骆秀好的陈述前后矛盾，无法证明案件事实。且张某向新华保险济宁公司申请索赔时提交的事故发生时的照片中记录有施工时需要用到的爬杆安全绳、登高铁鞋，因此综合本案证据，不能排除张某在爬杆作业时从5米处高处坠落的可能性。根据保险合同特别约定“本团体保险合同不承担被保险人因高处作业(高处作业指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业)导致的意外伤害保险责任”，张某提供的现有证据不能证明案涉事故为本案保险合同承保的保险事故，张某要求新华保险济宁公司赔付保险金的诉讼请求证据不足，缺乏事实根据，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：

　　驳回张某的诉讼请求。

　　案件受理费2,300元，由张某负担。

　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。

　　审  判  长    韦雪冰

　　审  判  员    白  扬

　　人民陪审员    邱  伟

　　二〇二一年十月十九日

　　法官助理      勾淑军

　　书 记 员   　王  媛