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以案说法:确诊重疾险所承保的疾病,保险公司想拒赔?

来源:   发布时间: 2024年03月11日

基本案情:

2018年3月,张某为其年约8岁的女儿张某某在保险公司投保了终身重大疾病保险,保额50万元,缴费期间20年,年缴保费5000元。保险条款将Ⅰ型糖尿病约定为重大疾病之一。2022年2月,张某某被确诊为Ⅰ型糖尿病,遂向保险公司提出理赔申请。

保险公司称,根据保险合同对Ⅰ型糖尿病进行的释义,除了要求被保险人确诊为Ⅰ型糖尿病,还需要满足视网膜病变、糖尿病肾病、足趾坏疽进行足趾或下肢截断术等三个附加条件中的至少一个条件,原告所患疾病未达到保险合同约定的重症标准。对重大疾病的定义,是双方对于保险责任范围的具体约定,并无减轻或免除保险人责任之意,并非免责条款,且保险公司已经履行了说明义务。

双方产生争议,张某某将保险公司诉至法院。法官依法作出判决,二审维持原判。

裁判要旨:

案涉保险合同对Ⅰ型糖尿病所附加条件,属于与投保人有重大利害关系的条款,作为格式条款提供方,保险公司未履行提示说明义务,该条款不成为合同的内容。张某某确诊为Ⅰ型糖尿病,属于保险应赔付的重大疾病,保险公司依法应当承担赔偿责任,判决保险公司支付原告重大疾病保险金50万元。

法官提醒:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的条款无效。

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