当事人送达地址确认申请表（被告地址用）

案号

案由

当事人姓名/名称

送达地址审查确认情况

合同/函件名称

形成时间

合同/函件约定的送达地址

本案中提供的诉讼材料名称

诉讼材料中载明的地位

一年内进行的诉讼、仲裁

案号

法院/仲裁机关

诉讼、仲裁中提供的地址

一年内民事活动经常使用地址

自然人户籍登记地址

工商登记备案地址

电话、传真、微信等联系方式

根据最高人民法院《关于进一步加强民事送达工作的若干意见》（法发[2017]19号）的规定，申请人民法院对当事人送达地址进行确认。申请人保证所提供的材料真实有效、符合法律规定，因提供材料不实导致送达地址确认错误的，由申请人承担相应法律责任。

申请人：                

年    月    日 

法院

工作

人员

签名

年    月    日