上诉人（原审地位）：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话

　　被上诉人（原审地位）：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话

　　上诉请求：

　　1、__________________________________________________________

　　2、_________________________________________________________

　　事实与理由：

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　____________________________________________________________

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　　此致

　　________人民法院

　　附：上诉状副本____份

　　上诉人：__________

　　____年____月____日