申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话被申请人：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话

　　请求事项：

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　　事实与理由：

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　　此致

　　________人民法院

　　申请人：________

　　_____年____月____日