上诉人（一审被告人）：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、原工作单位、捕前住址，被拘捕时间、现羁押场所

　　上诉请求：

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　　事实与理由：

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：上诉状副本____份

　　上诉人：________

　　____年____月____日