送达地址确认书

案 由

案号

（    ）鲁              号

人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项

根据最高人民法院《关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》第一、三、四、五、十一条的规定，告知如下：

一、当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记的住所地或经常居住地为送达地址；法人或其他组织以其工商登记或其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。

二、因受送达人自己提供或确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院，受送达人本人或受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接受的，文书退回之日视为送达之日。

当事人提供的自己的送达地址

当事人：

送达地址：

邮政编码：

收件人：

电话：

其他联系方式：

当事人对自己送达地址的确认

我已经阅读了人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述地址是准确、有效的。

当事人签名、盖章或捺印：  

年    月    日

备考

法院工作人员

签名：