司法鉴定对医疗损害因果关系的认定的法律作用

基本案情

2020年，李某因腰部疼痛到某街道社区卫生服务中心住院治疗，经诊断为腰椎间盘突出。在该卫生服务中心住院治疗后，李某出现双下肢运动功能障碍等情况，导致其基本生活不能自理。后经法院委托鉴定，该卫生服务中心的诊疗行为与李某所受损害存在因果关系，李某伤残等级为四级伤残；其护理依赖程度为部分护理依赖。李某请求判令该卫生服务中心赔偿其医疗费、护理费、营养费等共81万余元。

案件审理过程中，某街道社区卫生服务中心辩称手术之前已向李某明确告知手术风险，并按照操作规范尽到了相关注意义务，没有明显过错，认为对医疗过错参与度最高为30%。另外，对李某的伤残等级及护理依赖程度有异议，申请重新鉴定。

案件争议焦点

司法鉴定对加害行为与损害发生之间因果关系的认定是否起证明作用。

法院裁判要旨

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告某街道社区卫生服务中心在对原告李某的诊疗过程中存在过错，经鉴定，该过错与李某的损害存在因果关系，系主要原因，结合本案实际情况，酌定被告对原告的损失承担70%的责任为宜。莒县人民法院作出判决，该卫生服务中心赔偿李某各项损失、后续护理费、精神损害抚慰金65万余元，驳回李某的其他诉讼请求。

法官说法

在判断加害行为、损害结果、因果关系的顺序问题上，有学者认为因果关系是首先要考虑的因素，一起医疗事故发生后，应当先明确事故起因，再考察行为人主观是否存在过错、行为是否违法等要件。也有学者认为可以先明确损害后果，因果关系是可以鉴定或推定的。本案审理持第二种观点，因为在临床实务中，医护人员提供的诊疗服务均有迹可循，比如急（门）诊病历、手术病历、影像资料等可以连贯性地证明诊疗行为的发生经过，就诊人的身体损害结果也可以通过身体检查或者医疗鉴定确定身体的伤残程度。

至于因果关系的判断是根据病历、影像、鉴定报告等资料进行的后来判断，模拟还原就诊人就诊时的状态，考察一般医护人员是否均会实施该诊疗行为，该诊疗行为是否必然引起该损害后果的发生，排除不可抗力、就诊人自身情况、当地整体医疗水平等因素后医护人员的行为与其他原因对损害的发生所起的作用。

总之，需要历经三个阶段才能确定因果关系，一是临床事实的认定，二是医学上的评价，三是法学上的评价。关于临床事实的认定，因受制于行业知识壁垒，多数法官并不具有医学专业知识，对病历记载以及诊疗判断无法作出医学上的评价，因此可能需要双方当事人共同选定中间第三方机构出具专业意见。

司法鉴定结论在民事诉讼法中被视为法定证据之一，既然是证据，就必须证明其具有“三性”才可作为定案依据。另外，诉讼被告方一般属于医学信息优势方，其对就诊人就诊信息的掌握、司法鉴定的流程、鉴定人的资质和擅长范围、鉴定结论等均可以提出有利于己方的辩称，就鉴定结论不予认可的情况下也可申请鉴定人员出庭予以解答或者申请重新鉴定。因此在充分保障当事人诉辩权利的前提下，借助司法鉴定对临床事实进行认定，对诊疗行为作出医学评价，从而推定具有法律上的因果关系是经得起推敲的。本案就是据此判定被告在对原告的诊疗过程中存在过错，与原告所受损害间存在因果关系，且是主因。由此，充分保障了患方的正当合法权益。

（立案庭 李双双）