有“典”规范 保险理赔不再难

　　导读

　　鉴于社会保障体系覆盖有限，同时社会公众对自身健康和意外伤害风险规避意识的大幅提高，近年来，人身保险市场活力不断释放，该领域民事纠纷数量也呈上升趋势。审判实务中发现，理赔时保险人与被保险人往往在是否保险责任构成上展开“咬文嚼字”的“较量”。近日，浙江省舟山市两级法院以其审结的3起人身保险消费者维权案件为分析样本，以民法典为裁判准绳，从裁判文书说理角度，剖析司法保护保险消费者正当权益的法律考量，以其用“典”规范保险产品经营者开展理赔服务，助推保险业长期健康发展。

　　“完全”和“部分”切除的理赔之争

　　49岁的孙先生作为投保人，购买了两份分红型的年金保险产品，并购买了该产品的附加险——提前给付重大疾病保险，保险金额均为10万元，自己作为被保险人。该附加险保险利益条款第六条约定了30种符合理赔条件的特定疾病，其中明确单侧肾脏切除手术和双侧卵巢或睾丸完全切除手术属理赔范围，而部分切除手术不在保障范围内。其他条款约定，被保险人在约定的日期后患有符合理赔条件的特定疾病的，保险公司应按附加险保险金额的15%给付特定疾病保险金。后孙先生在保险期间患右侧肾肿瘤，在医院接受了右侧部分肾切除术，右肾被部分切除。后孙先生向保险公司提出理赔，要求保险公司支付特定疾病保险金3万元。

　　然而保险公司认为，因疾病或意外伤害导致至少单侧肾脏切除才符合理赔条件，而孙先生因疾病仅导致右侧肾脏部分切除，不符合理赔的条件。因协商未果，孙先生一纸诉状诉至法院。

　　一审法院认为，保险合同合法有效。案件争议焦点在于附加险保险利益条款中约定的单侧肾脏切除手术是否包含单侧肾脏“部分”切除的情形。单从利益条款文义理解上，难以直接得出单侧肾脏切除手术即指单侧“全部”切除的唯一结论；结合附加险相关条款，其他脏器的切除手术分“完全”和“部分”切除的不同理赔情形。因此，“单侧肾脏切除手术”在未明确约定“部分”切除非理赔范围时，理应解读为单侧肾脏切除手术作为理赔的特定疾病也存在“完全”和“部分”两种情形，因此，法院判决保险公司按约支付保险金3万元。

　　保险公司不服提出上诉，舟山市中级人民法院经审理，二审维持了原判。

　　法官讲法典

　　民法典明确，合同争议条款以合同文本所用词句本身的文义解释为基础，同时将相关条款联系起来进行综合分析判断，通过整体解释等方式准确探究合同真意，公平合理确定合同双方真实意思表示；对可能出现多种解释的条款的理解，则应适用对格式条款提供方不利解释规则。

　　本案中，尽管肾脏以及卵巢或睾丸系不同的人体器官，但同一保险合同对于相同性质条款，在逻辑含义、合同目的等方面具有参照性，且相关条款结合起来进行整体解释符合法律规定，故结合合同其他条款关于人体其他器官切除手术作“部分”和“完全”两种情形的区分，单侧肾脏切除手术也可以作类似情形的区分。孙先生和保险公司对条款解读出现差异，因保险公司作为提供格式条款一方，故法院作出不利于保险公司的解释。

　　双方“告知”与“询问”义务的对抗

　　57岁的张先生通过微信商城购买医疗保障保险一份，其本人为被保险人。投保流程中载明了投保须知和被保险人健康告知等内容，明确被保险人健康状况与告知内容不符的，保险公司不予承保；若发生保险事故，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任，并有权不退还保险费。关于健康告知条款约定：被保险人过去1年内需没有健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜、病理检查）等，否则保险人不予承保或有权解除合同。张先生缴纳保险费800余元。后张先生被诊断为肺癌并花费巨额医疗费用，其要求保险公司按约支付保险理赔款5万余元。

　　保险公司辩称，投保流程健康告知页面已告知张先生应对自身健康状况充分了解，并履行如实告知义务，同时列明了相关的健康要求和不予承保的疾病或症状范围。上述内容已加粗注明。张先生未告知在投保前1年内就患与本次患病有紧密关联的高尿酸血症，双方应解除合同，保险公司不承担理赔责任。张先生对此不能认同，诉至法院。

　　一审法院认为，投保人具有告知义务，但以保险人询问的内容和范围为限。本案中，保险公司没有证据证明高尿酸血症属于其询问时的内容和范围，仅以血液等异常这一概括性条款表述当然涵盖高尿酸血症来主张其尽到询问义务，法院对此不予支持，故判决保险公司按约支付保险金。

　　保险公司服判未上诉。

　　法官讲法典

　　民法典指出，格式条款提供方应在合同成立前履行提示与说明义务，在合同订立过程中告知对方特别注意相关重要条款，并使其能够理解这些条款的内容。这样才能保证合同相对方与条款提供方就格式条款规定的内容达成一致。

　　人身保险合同系保险公司事先拟定的格式文本，且涉及的专业术语和复杂概念往往具有特定含义。保险法要求保险人主动询问，对投保人采取“询问告知主义”，即投保人如实告知义务以保险公司作出询问的内容和范围为限。同时，保险法司法解释也明确保险公司以概括性条款抗辩投保人未尽到如实说明告知义务时不予支持。这些规定，旨在减轻善意投保人对概括性条款的告知义务，避免对投保人苛责过重，使双方权利义务失衡。

　　履行全面与举证到位的考量

　　某船舶修造公司以其130名员工为保险人和受益人，购买了团体意外伤害保险。小方受雇于该公司从事船舶修造工作。保险合同约定，保险人承保被保险人在工作时及上下班途中和因公出差期间发生的意外伤害事故，保险责任为意外伤害身故或残疾每人保额50万元。保险人义务部分约定，保险人收到保险金给付申请后，及时作出是否属于保险责任的核定，情形复杂的，应在30日内作出核定，并将相应的书面结果通知保险金申请人。免责部分约定，被保险人猝死（包括不明原因的死亡），因此原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。

　　小方和工友工作期间，一前一后走在工地上。走在前面的工友突然听到安全帽撞击钢板的声音，回头发现小方倒地，工友呼叫不应后及时报警就医，但小方于当日抢救无效死亡。医院抢救处理意见认为，患者来院时已无生命体征，故认定死因无法查明，诊断结论为心跳呼吸骤停。当地公安部门排除他杀。事发当日，劳务公司及时通知保险公司，次日，保险公司派员开展核查。5天后小方遗体火化。后小方所受伤害被相关行政部门认定为工伤。事发后53天，保险公司出具《意外险不予受理通知书》，认为小方是因自身疾病或潜在疾病引发死亡，故不属保险责任。小方家属遂将保险公司告上法庭。

　　一审法院认为，保险公司对免责条款已经进行充分告知和特别提示，投保人也签字确认知悉免责内容，故免责条款有效。小方死因根据现有证据并不能明确系其自身疾病所致。一方面，免责条款中“不明原因的死亡”应理解为在穷尽勘验后仍不能明确死因，而医院作出的“死因无法查明”诊断意见不应属于免责条款所述情形。另一方面，在保险事故发生后，投保人已经及时通知保险公司，并提供了小方职业健康检查表等材料，显示其不存在引起猝死的潜在疾病，已完成初步举证义务。此时，保险公司应及时核定死因。保险公司主张小方是由既有疾病或潜在疾病引起死亡，应承担举证义务。但该公司在收到理赔申请后，没有主动开展事故勘验，也未通知死者家属保全尸体以备有争议时尸检，亦未及时作出不予理赔的结论，等死者尸体火化后才作出《意外险不予受理通知书》，故应对死因无法查明承担举证不能之不利后果，遂判决保险公司按约支付保险金50万元。

　　保险公司服判未上诉。

　　法官讲法典

　　民法典强调，合同应坚持全面履行原则，不论给付义务还是附随义务，各方都要按法律规定或约定履行。而且，合同履行出现争议时，各方均应积极举证证明各自义务的履行情况，否则承担举证不能的不利后果。

　　本案中，保险合同在理赔方面已作出约定，退一步讲，即便未作明确约定，保险法对此有专门规定。投保人和申请理赔方依照合同约定和法律规定履行合同义务后，保险公司也应全面履行核定理赔程序和拒赔通知义务。法院既从合同约定和法律规定角度，审查各方义务的履行情况，又针对保险公司的抗辩，对造成小方死因无法核定的原因，从公平合理分配举证责任，充分体现上述法理。

　　法条链接

　　《中华人民共和国民法典》

　　第一百四十二条：有相对人的意思表示的解释，应当按照所使用的语句，结合相关条款、行为的性质和目的、习惯及城市信用原则，确定意思表示的含义。

　　第四百九十六条：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。

　　采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

　　第四百九十八条：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

　　第五百零九条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

　　当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

　　《中华人民共和国保险法》

　　第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　第二十二条：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

　　第二十三条：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

　　第二十四条：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。