保险人扣除非医保费用主张的裁判思路

　　机动车普及的当下，机动车交强险和商业三者险已经成为适用面非常广的保险类型。在民商事纠纷中，机动车交通责任事故纠纷也是常见的纠纷类型，2019年1月至2021年9月，浙江省涉机动车交通责任事故纠纷的一审案件共116278件，占一审民商事纠纷案件总数的6.16%。在诉讼过程中，保险人通常会提出在医疗费赔付中扣除非医保费用的主张。据不完全统计，2019年1月至2021年9月，浙江法院关于机动车交通事故责任纠纷案件的判决中，保险人提出扣除非医保费用主张的案件有14111件，可见该问题在诉讼中十分普遍。

　　一、司法实践中不同的认定标准和裁判思路

　　针对保险人普遍提出扣除非医保费用的主张，各地法院存在几种不同的处理意见。一是以保险人已经履行告知提示义务为由，确认该免责条款的效力，从而支持保险人的主张。对于要求扣除比例过高的，酌情调整为8%至10%的比例予以扣除。二是以保险人未履行告知提示义务为由，认定免责条款不发生效力，从而对保险人的主张不予支持。三是以保险人没有举证证明非医保用药超出保险合同的约定，未明确免责条款中关于医疗费用标准的具体内容为由，对保险人的主张不予支持。四是以保险人未能举证证明治疗方案和非医保用药的支出超出合理性和必要性为由，对保险人的主张不予支持。五是审查认为保险人已举证证明非医保费用确实超出了因交通事故造成的人身损害的医疗范围。比如没有正规发票的专家出诊费、自行药店购买医药用品、开具与交通事故伤情无关的药品等，支持扣除该类医疗费用。六是非医保用药在1万元以内，未超出交强险赔偿限额的，对保险人的主张不予支持。

　　对于上述第五和第六种情形，法院的认定比较一致。其余四种情形则体现出各地法院的不同裁判思路，有的仅以有无履行提示告知义务作为唯一标准，有的则仅审查保险人有无证据证明该主张，存在类案裁判结果冲突问题。对此，需要进一步统一裁判思路，并规范裁判文书的说理分析。

　　二、如何理解和审查扣除非医保费用主张的条款依据

　　保险人提出扣除非医保费用主张的主要依据是商业三者险合同中免责条款中提到的“《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”。关于“国家基本医疗保险同类医疗费用”是否等同于“医保费用”，也存在不同理解。

　　第一种观点认为，“国家基本医疗保险同类医疗费用”指的就是“医保费用”。我国的医疗保险有很多种，针对不同类型的医疗保险，参保条件不同，报销的范围、条件和标准都不同。而基本医疗保险，通常是指职工医疗保险和居民（新农合）医疗保险。因此，该条款所指的赔付范围就是职工医疗保险和居民医疗保险中的医保费用。保险人通常持这种观点。

　　第二种观点认为，“国家基本医疗保险同类医疗费用”不能等同于“医保费用”，但非医保费用不能直接理赔，而是要按照医保内同等疗效的用药标准进行理赔，也就是扣除差价。这样的理解存在片面性，客观上也会造成较大的地区差异。

　　第三种观点认为，二者含义不同，也不能简单扣除差价，而是要审查医疗方案的合理性和必要性。药品不同于其他物品，即便是同类药品也会因体质差异而产生不同的药效。若治疗确属必要，应当确认属于同类医疗费用予以理赔。

　　笔者赞同第三种观点，若二者含义相同，则条款可以直接表述为“国家基本医疗保险费用”，无需再画蛇添足地表述为“同类医疗费用”。而且对该条款的理解存在异议的情况下，应当按照对保险人不利的理解进行解释。

　　三、关于保险人扣除非医保费用主张的裁判思路

　　保险合同通常都采用格式合同形式，关于格式合同条款提供方的提示和说明义务，不论是原合同法第三十九条，还是民法典第四百九十六条，都有明确规定。保险合同条款均系保险人预先制定，订立合同时未与对方协商，因此存在保险人利用优势地位损害被保险人利益的可能，尤其是免责条款，与被保险人利益关系甚大。因此保险人应当履行说明义务，但履行说明义务仅是免责条款产生效力的必要条件，并非充分条件。

　　1.保险人说明义务的审查标准。保险人的说明义务是一种法定义务、先合同义务，属于强制性义务规范，违反免责条款的明确说明义务，则该免责条款不产生效力。对此保险法第十七条作出了明确规定。根据该条，明确说明的义务应当包含两个层次，一是对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，比如采取不同字体、颜色、符号等明显标记进行区别，可以认为作出了引人注意的提示。二是对免责条款内容以书面或者口头形式进行“明确说明”。这个标准比较主观，司法实践容易产生不同认识，笔者认为，“明确说明”至少应达到具有正常智力水平和知识的、不从事保险领域工作的普通人能够理解的程度。至于说明形式，可以通过解释告知单、投保人手书、投保人声明等书面形式并进行签名或盖章，或者以视频录音录像等形式。

　　经审查，若保险人未履行说明义务，则可据此认为免责条款未发生法律效力，对保险人的主张不予支持。若保险人履行了说明义务，则需要进一步审查。

　　2.全部或部分扣除非医保费用的认定标准。基本医疗保险制度作为国家社会保障制度的重要组成部分，其所保障的是最低的医疗所需。而商业保险则不同，其本身是基本医疗保障制度的必要补充，因此提供额外补偿才是商业保险设置的目的。且药品行业更新迅速，医保药品目录清单无法及时同步更新。故商业保险的赔付范围不能以医疗保险药品目录及医保用药作为限额，否则就起不到补充作用。

　　而且，医院的医疗方案首先考虑的肯定是医疗效果，特别针对交通事故中受伤人员可能危及生命的紧急情形，不可能考虑优先使用纳入医保清单的药品。若治疗方案中的医药费用虽然不在医保清单中，但是疗效更佳且费用相当的，应当属于“同类医疗费用标准”，不能全部扣除或者扣除差价。相反，若保险人能够举证证明非医保用药疗效相当或完全可以使用医保药品替代，而费用却明显超出医保药品的，则可以酌情扣除药品差价。

　　3.非医保用药超出合理性和必要性的举证标准。法律应妥善平衡投保人、保险人、受伤者的利益，既要最大限度发挥商业保险的作用，优先保证生命权和健康权，也要考虑符合对价平衡原则，确保保险人的赔付数额在可控制的范围内。当多种权利产生冲突时，生命权和健康权的权利保障处于更核心的地位，是首先需要保障的权利。针对非医保费用是否应当理赔的问题，存在着因交通事故责任导致的受伤者生命权、健康权与保险人盈利之间的冲突。该冲突发生之时，受伤者生命权和健康权保障的价值应该大于保险人经济利益的价值，应得到优先保护。这在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定中得到了很好的体现。

　　而且，保险合同涉及第三者利益，依据民法基本原理，非经第三者同意，合同双方不能对合同之外的第三者的合法利益作出限制，受伤者作为保险合同涉及的第三者，其治疗过程完全由医疗机构决定。若保险人因免责条款不理赔医疗费用，那么就应由肇事方（投保人）来承担，由此造成的权利保障的风险会增大。一方面，可能导致肇事方限制医生的用药，进而导致受害人得不到更好的治疗。另一方面，可能因为肇事方客观上没有赔偿能力而无法实际给付赔偿款。这两种情况对事故中受伤者的生命权和健康权均会产生不利的后果。当然，保护被保险人和受伤者利益的同时，也不能从实质上损害保险人利益，同时也不排除存在受伤人员借机治疗旧疾等情况。因此，保险人能够举证证明相关治疗明显超出了交通事故中受伤人员的救治必要，并提供相关医药用品清单的，法院应审查认定予以扣除。