复议申请人：姓名，性别，×年×月×日出生，民族，住所（写明户籍地，若户籍地与经常居住地不一致的，写明经常居住地），联系方式（电话号码）。

　　申请执行人：姓名，性别，×年×月×日出生，民族，住所，联系方式。

　　被执行人：姓名，性别，×年×月×日出生，民族，住所，联系方式。

　　复议请求事项：（有几项写几项）

　　请求法院撤销威海市XX区人民法院作出的（****）鲁02**执异**号执行裁定书。

　　事实和理由：（具体情况因案而异，要简明扼要，实事求是）

　　威海市XX区人民法院作出的（****）鲁02**执异**号执行裁定书认定事实不清（或适用法律错误）……（逐条列明详细理由）。请求法院撤销该裁定。

　　此致

　　威海经济技术开发区人民法院

　　复议申请人：      

　　年  月  日