机动车交通事故责任纠纷起诉状模板

说明:

为了方便您参加诉讼,保护您的合法权利,请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料,如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需,请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件,有些内容可能与您的案件无关,您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中勾选项可以在对应项打“√”;您认为另有重要内容需要列明的,可以在本表尾部或者另附页填写。

☆特别提示☆

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定:“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定,进行虚假诉讼、恶意诉讼,人民法院将视违法情形依法追究责任。

当事人信息

原告(自然人)

姓名:

性别: 男 囗 女 囗

出生日期:    年    月    日       民族:

工作单位:        职务:           联系电话:

住所地(户籍所在地):

经常居住地:

原告(法人、非法人组织)

名称:

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地:

法定代表人/主要负责人:        职务:             联系电话:

统一社会信用代码:

类型:有限责任公司囗 股份有限公司 囗 上市公司口其他企业法人囗

     事业单位囗 社会团体囗 基金会囗 社会服务机构囗

     机关法人囗 农村集体经济组织法人囗 城镇农村的合作经济组织法人囗

     基层群众性自治组织法人囗

     个人独资企业囗合伙企业囗不具有法人资格的专业服务机构囗

     国有囗(控股 囗 参股 囗 )民营囗

委托诉讼代理人

有囗

姓名:

单位:                   职务:                联系电话:

代理权限:一般授权囗    特别授权囗

无囗

送达地址(所填信息除书面特别声明更改外,适用于案件一审、二审、再审所有后续程序)及收件人、电话

地址:

收件人:

电话:

是否接受电子送达

是囗  方式:短信    微信    传真    邮箱    

           其他     

否囗

被告(保险公司或其他法人、非法人组织)

名称:

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地:

法定代表人/主要负责人:    职务:    联系电话:

统一社会信用代码:

类型:有限责任公司囗股份有限公司囗上市公司囗其他企业法人囗

     事业单位囗社会团体囗基金会囗社会服务机构囗

     机关法人囗农村集体经济组织法人囗   

     城镇农村的合作经济组织法人口

     基层群众性自治组织法人囗

     个人独资企业囗合伙企业囗不具有法人资格的专业服务机构囗

     国有囗(控股囗参股囗)民营囗

被告(自然人)

姓名:

性别:男 囗 女 囗

出生日期:    年        月    日        民族:

工作单位:        职务:    联系电话:

住所地(户籍所在地):

经常居住地:

第三人(法人、非法人组织)

名称:

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地:

法定代表人/主要负责人:    职务:    联系电话:

统一社会信用代码:

类型:有限责任公司 囗 股份有限公司 囗 上市公司口其他企业法人囗

事业单位囗 社会团体囗 基金会囗 社会服务机构囗

机关法人囗农村集体经济组织法人囗 城镇农村的合作经济组织法人囗

基层群众性自治组织法人囗

个人独资企业囗 合伙企业囗 不具有法人资格的专业服务机构囗

国有囗(控股 囗 参股 囗 )民营囗

第三人(自然人)

姓名:

性别:男 囗 女 囗

出生日期:    年    月    日    民族:

工作单位:    职务:    联系电话:

住所地(户籍所在地):

经常居住地:

诉讼请求和依据

1.医疗费

  年  月  日至  年 月  日期间在    医院住院(门诊)治疗,累计发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料:有囗    无囗

2.护理费

住院护理天支付护理费    元(或护理人员发生误工费    元),或遵医嘱

短期护理发生护理费     元

住院证明、医嘱等:有囗    无囗

3.营养费

营养费    元

病例资料:有囗    无囗

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费    元

病例资料:有囗    无囗

5.误工费

年 月 日至    年 月 日误工费    元

6.交通费

交通费    元

交通费凭证:有囗    无囗

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金  元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费    元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金    元,丧葬费      元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金元

11.其他费用

  主张        费用      元

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)