手指缺失合并指关节功能障碍法医审核1例报告

　　 关键词：缺失；功能障碍；法医审核

　　法医审核是司法技术部门应法官或合议庭的要求，对送审的鉴定文书及相关材料进行审查，提出审核意见的活动，是最高人民法院为防止法官对司法鉴定意见不进行审查而全盘接受或者随意否定而赋予技术部门的新的职能。法医审核的重点范围是受司法鉴定人主观因素影响较大的鉴定案例，如关节功能障碍、皮肤瘢痕面积等的鉴定等，这其中难度较大的即为手损伤的分值评定，现将本人在日常审核工作中遇到较为典型的手指缺失合并指关节功能障碍1例报道如下。

　　案例摘要

　　1.1  被鉴定人40岁，女，私企工人，2018年6月23日下午6时许在一塑料颗粒厂劳动时不慎被机器挤伤左手，当时左手中环小指血肉模糊、残缺不全、示指疼痛、肿胀、尺侧创口流血、不能活动。

　　1.2  山东省立医院体格检查：左手中指自中节以远缺损、环指自近节缺损、小指自中节缺损，指骨末端断裂外露，皮肤脱套，断端可见双侧指动静脉及指神经撕脱外露，屈伸肌腱断端外露，伤口内活动性出血，近端皮肤呈条状撕裂，皮肤血运差，毛细血管充盈试验差，皮温低，左小指近端尺侧可见少量水泡，感觉麻木；X-ray示：左中指中节指骨以远缺损，左环指近节指骨以远缺损，左小指末端指骨以远缺损。2018年6月24日山东省立医院行左手中环小指清创、血管神经肌腱探查修复、VSD负压吸引术。2018年7月1日山东省立医院行左手中环小指清创、内固定、腹部皮瓣修复术。2018年7月30日山东省立医院行左手清创断蒂整形克氏针取出术。

　　1.3  法医学检验：中年女性，一般情况可，自诉时常感左手中环小指残指及示指酸痛麻木不适，中环小指残端发冷、掐之不疼，中环小指残指和示指有捆绑感，活动不灵，握拳不能，拇指与其余四指捏持无力，日常生活如穿衣、洗漱、进餐、如厕等均主要靠右手操作，左手示指尺侧一纵向大小为2.0×0.3cm的皮肤挫裂疤痕，左示中环小指自腕关节平面以远皮肤浅感觉迟钝、中环小指残指自掌指关节以远皮温发凉、肤色苍白、痛觉减退甚至消失，左中环小指残端各见一大小分别为5.0×4.5cm、3.0×2.5cm、5.0×4.0cm的移植皮瓣，皮瓣臃肿、发凉、触觉迟钝、痛觉消失，左手掌皮肤较细、无老茧，左手背掌指关节处见条片状皮肤疤痕，左示指较对侧消瘦、指端略细、浅感觉稍迟钝。左示中环小指均不同程度功能受限或合并部分缺失：示指掌指关节伸屈0～80°、近指间关节伸屈0～90°、远指间关节伸屈10°～50°，中指掌指关节伸屈0～80°、近指间关节强直固定于0°位、远指间关节缺失，环指掌指关节伸屈0～45°、指间关节缺失，小指掌指关节伸屈0～70°、近指间关节伸屈0～40°、远指间关节缺失；作为比照检得右示中环小指掌指关节均伸屈0～90°、近指间关节均伸屈0～100°、远指间关节均伸屈0～70°，左手握拳不能，左拇指与其余四指均可触碰但捏持无力，左下腹部自上而下见3处呈阶梯状排列大小分别为9.0×1.0cm、8.0×1.0cm、9.0×1.0cm的供皮区瘢痕。

　　1.4  阅片见：左手中指中节指骨残存，左环指近节指骨残存，左小指中节指骨残存，残存指骨和相应掌骨远端骨质密度略低。

　　分析讨论

　　2.1  评定时机和遗留残情  被鉴定人左手机器挤伤后经治疗和恢复，残情已稳定，评定时机成熟，现存在和遗留左中指中节指骨残存、左环指近节指骨残存、左小指中节指骨残存、左中环小指残存指和示指指关节均不同程度功能受限。

　　2.2  评分原则和评分过程  按照“就高不就低、不得重复评分”的原则对左手示中环小指失分情况分别评定如下：示指掌指关节伸屈0～80°属关节活动度>3/4参考值、视为无明显功能障碍，近指间关节伸屈0～90°属关节活动度>3/4参考值、视为无明显功能障碍，远指间关节伸屈10°～50°属关节活动度>1/2但<3/4参考值，该指丧失分值评定0分；中指缺失评定5分，掌指关节伸屈0～80°属关节活动度>3/4参考值、视为无明显功能障碍，近指间关节强直固定于0°位属非功能位强直，功能障碍评定10分，该指丧失分值评定15分；环指缺失评定10分，掌指关节伸屈0～45°属关节活动度≤1/2参考值，功能障碍评定5分，该指丧失分值评定15分；小指缺失评定5分，掌指关节伸屈0～70°属关节活动度>3/4参考值、视为无明显功能障碍，近指间关节伸屈0～40°属关节活动度<1/2参考值，功能障碍评定5分，该指丧失分值评定10分，但该分值已超出小指完全缺失所能评定的最高分5分，在《人体损伤致残程度分级适用指南》中未查阅到关于此类情形的应用说明，则遵从客观科学的一般性鉴定原则取5分。

　　故左手丧失分值为0+15+15+5=35分，依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.6.15）条之规定评定为九级伤残。

　　2.3  注意事项与审核要点  伤残的形成遵循人体生理结构和功能的一般规律即解剖和组织结构决定其生理功能，在法医学鉴定中，病理损伤决定后遗残情，损伤是基础，残情是后果，二者在程度上必须相当，也必然相当，单纯手指指骨骨折或非毁损性的软组织挫伤一般对指关节功能影响不大，审核查体时要防止伪装、去除水分。本案被鉴定人的原始损伤为右中环小指挤压毁损伤即中指自中节以远缺损、环指自近节缺损、小指自中节缺损、指骨末端断裂外露、皮肤脱套、断端见双侧指动静脉及指神经撕脱外露、屈伸肌腱断端外露、近端皮肤呈条状撕裂、皮肤血运差、毛细血管充盈试验差、皮温低、左小指近端尺侧见少量水泡、感觉麻木等，其严重程度足以支持该手丧失分值35分这一残情。

　　审核要点是对各个手指丧失分值的评定要做到客观、准确、科学、公正。鉴定机构的法医若受到社会不良因素的影响，就可能偏离这一准则，而恰恰这类鉴定会因鉴定人员的主观倾向而失于偏颇，这就彰显了法院法医审核的重要性。对手指缺失合并指关节功能障碍进行评价量分时要着重注意以下几点：1）缺损当以骨性缺损为准，单纯软组织缺损的不宜评分；2）指关节功能障碍程度，应参照健侧运动活动度并以健侧检查结果为正常参考值，双手均损伤者则遵照《司法鉴定技术规范（SF/Z JD0103003-2011）》相关规定执行；3）受损关节活动度在任一轴向上只要不能活动至功能位范围内，无论其是否存在一定的运动活动度，均可认定为非功能位强直；4）凡能够达到功能位范围，关节活动度超过参考值3/4的，视为无明显功能障碍，不予评分；5）“掌指、指间关节均受累”的，是指只要有掌指关节与远侧、近侧指间关节中任一关节受累，且仅需上述受累关节中任一关节符合“非功能位强直”“功能位强直或关节活动度≤1/2参考值”“关节活动度>1/2但≤3/4参考值”的要求，即可按相应分值进行评估，评估时遵循“就高不就低、不得重复评分”的原则；6）一手单个或者多个手指损伤既造成缺失又造成功能障碍的，首先应分别依据上述手功能缺失或者手功能障碍的评定方法，分别评定分值，再行简单相加以获得该手的功能丧失分值。

　　审核过程中发现的常见问题是鉴定人对上述几个要点理解模糊甚至误解、曲解，针对这一问题，建议司法行政管理部门要定期对司法鉴定人进行业务知识和职业操守的教育培训，同时与审判机关形成桥梁纽带，建立联动机制，以确保法医鉴定文书公正、客观和准确。

　　参考文献

　　[1]  中华人民共和国司法部司法鉴定管理局《司法鉴定技术规范（SF/Z JD0103003-2011）》。

　　[2]  中华人民共和国司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局《人体损伤致残程度分级适用指南》（ISBN 978-7-5118-9935-4）。

　　（注：该文于2020年荣获全省法院司法技术优秀论文三等奖，作者系微山县人民法院陶自成、济宁市中级人民法院侯庆欢）