原告：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话

　　被告：姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话

　　诉讼请求：

        1、__________________________________________________________

　　2、_________________________________________________________

　　事实与理由：

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　　____________________________________________________________

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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

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　　此致

　　________人民法院

　　附：本诉状副本____份

　　               起诉人：__________

　　____年____月____日